Das falsche Röhrchen
Nacht vom 5. auf den 6. November 2026. Yann Berger, Techniker, betreut die Blutbank von Val-Clair Centre. Ein Blutgruppenauftrag trifft aus der Geburtsabteilung ein.
Fiktives Labor, fiktive Personen und Dokumente. Bildschirme nach der Anwendung nachgebaut.
Blutbank IH26-004131
06.1102:40 Die Blutgruppe passt nicht zur bekannten Identität.
Beim Auftrag IH26-004131 blockiert JadeIH die Validation: Das ABO weicht von der bekannten Blutgruppe der Patientin ab. Der Leitfaden verlangt eine neue Probenentnahme, mit am Bett kontrollierter Identität.
IH26-004131→zu Abweichungen PIP-2026-00431
03:52 Das zweite Röhrchen entscheidet: Es war nicht ihr Blut.
Die neue Probenentnahme ergibt wieder die bekannte Identität. Yann storniert den Auftrag, dann öffnet «NC melden» das bereits ausgefüllte Formular; er kreuzt «Rechtzeitig abgefangen (Beinahe-Ereignis)» an.
Abweichungen PIP-2026-00431
08:10 Die Qualität sortiert mit einem Handgriff.
Nadia Perrin, Qualitätsverantwortliche, stuft ein: Schweregrad hoch, Stufe «Vertieft», Dr. Hélène Vautier verantwortlich. Solange die NC offen ist, markiert JadeMP den Fall in der Austauschwarteschlange mit dem LIS als blockierend.
Abweichungen PIP-2026-00431
08:35 Was gestoppt werden musste, ist entschieden und nachverfolgt.
Dr. Vautier beantwortet die sechs Eindämmungsfragen, jede mit Datum auf ihren Namen. Kein Resultat war herausgegangen: Die klinische Bedeutung wird mit «Keine Auswirkung» bewertet.
Abweichungen PIP-2026-00431
09.1109:00 Die Analyse entsteht zu viert, am selben Diagramm.
Dr. Vautier, Nadia, Yann und die leitende Hebamme der Geburtsabteilung füllen das Ishikawa-Diagramm gleichzeitig aus. Die Warum-Fragen führen zur Ursache: Die Verfahrensanweisung legt den Zeitpunkt der Etikettierung nicht fest.
PIP-2026-00431→zu Dokumente PROC-2026-00031
09:43 Zwei Massnahmen, die im DMS wirken.
Nach Validierung und Unterschrift der Analyse erstellt Dr. Vautier «Dokument überarbeiten» zu PROC-2026-00031 und «Benutzer nachschulen» für Sarah Bovet. Die Verfahrensanweisung wechselt sofort auf «Zu überarbeiten».
Dokumente INST-2026-00027
10.1107:05 Die Probenehmerin liest die Anweisung erneut, und die Massnahme schliesst sich.
Sarah findet unter «Meine Lesungen» eine neue Bestätigung der Anweisung zur Identifikation am Bett. Sie unterschreibt sie; bei der nächsten Kontrolle wechselt die Massnahme der NC von selbst auf «Erledigt».
INST-2026-00027→zu Abweichungen PIP-2026-00431
17.1210:00 Als wirksam bestätigt, schliesst sich die NC und ihr Bericht geht hinaus.
Die Prüfung greift die Ursachen der Analyse wieder auf; Nadia kommt zu «Wirksam» und unterschreibt. Die NC schliesst sich, der Abschlussbericht geht an den Fall, und Yann erhält, was getan wurde.
Was diese Geschichte zeigt
Nächste Geschichte: Eine Verfahrensanweisung ändert sich- Eine NC entsteht dort, wo man die Abweichung siehtAus JadeIH, einem Gerät, dem Geltungsbereich oder einer Feststellung, vorausgefüllt und verknüpft.
- Eine Ursache, bei der man ansetzen kannDie Analyse lehnt generische Ursachen ab, und jede gewählte Ursache hat ihre Massnahme.
- Der Fall im LIS folgt der NCFallstatus, Sperrung, dann Abschlussbericht, in einer Warteschlange, die das LIS abruft.


