Le mauvais tube
Nuit du 5 au 6 novembre 2026. Yann Berger, technicien, tient la banque de sang de Val-Clair Centre. Une demande de groupe arrive de la maternité.
Laboratoire, personnes et documents fictifs. Écrans recréés d'après l'application.
Banque de sang IH26-004131
06.1102:40 Le groupe ne correspond pas à l'identité connue.
Sur la demande IH26-004131, JadeIH bloque la validation : l'ABO diffère de l'identité sanguine de la patiente. Le guide demande un nouveau prélèvement, identité contrôlée au lit.
IH26-004131→vers Non-conformités PIP-2026-00431
03:52 Le second tube tranche : ce n'était pas son sang.
Le nouveau prélèvement redonne l'identité connue. Yann annule la demande, puis « Déclarer une NC » ouvre le formulaire déjà rempli ; il coche « Rattrapé à temps (presque-incident) ».
Non-conformités PIP-2026-00431
08:10 La qualité trie en un geste.
Nadia Perrin, responsable qualité, qualifie : gravité haute, niveau « Approfondi », Dr Hélène Vautier responsable. Tant que la NC est ouverte, JadeMP signale le dossier comme bloquant dans la file d'échanges avec le SIL.
Non-conformités PIP-2026-00431
08:35 Ce qu'il fallait arrêter est décidé, et tracé.
Dr Vautier répond aux six questions de maîtrise, chacune datée à son nom. Aucun résultat n'était parti : la signification clinique est évaluée « Aucun impact ».
Non-conformités PIP-2026-00431
09.1109:00 L'analyse se fait à quatre, sur le même diagramme.
Dr Vautier, Nadia, Yann et la sage-femme cheffe de la maternité remplissent l'Ishikawa en même temps. Les pourquoi mènent à la cause : la procédure ne fixe pas le moment de l'étiquetage.
PIP-2026-00431→vers Documents PROC-2026-00031
09:43 Deux actions qui agissent dans la GED.
L'analyse validée et signée, Dr Vautier crée « Revoir un document » sur PROC-2026-00031 et « Re-former un utilisateur » pour Sarah Bovet. La procédure passe aussitôt « À réviser ».
Documents INST-2026-00027
10.1107:05 La préleveuse relit l'instruction, et l'action se ferme.
Sarah trouve dans « Mes lectures » une nouvelle attestation de l'instruction d'identification au lit. Elle la signe ; au contrôle suivant, l'action de la NC passe « Faite » d'elle-même.
INST-2026-00027→vers Non-conformités PIP-2026-00431
17.1210:00 Vérifiée efficace, la NC se ferme et son rapport part.
La vérification reprend les causes de l'analyse ; Nadia conclut « Efficace » et signe. La NC se ferme, le rapport de clôture part vers le dossier, et Yann reçoit ce qui a été fait.
Ce que cette histoire montre
Histoire suivante : Une procédure qui change- Une NC naît là où l'écart se voitDepuis JadeIH, un équipement, la portée ou un constat, préremplie et reliée.
- Une cause sur laquelle on peut agirL'analyse refuse les causes génériques, et chaque cause retenue a son action.
- Le dossier du SIL suit la NCÉtat du dossier, blocage, puis rapport de clôture, dans une file que le SIL relève.


