La provetta sbagliata
Notte tra il 5 e il 6 novembre 2026. Yann Berger, tecnico, è di turno alla banca del sangue di Val-Clair Centre. Dalla maternità arriva una richiesta di gruppo.
Laboratorio, persone e documenti fittizi. Schermate ricreate sulla base dell'applicazione.
Banca del sangue IH26-004131
06.1102:40 Il gruppo non corrisponde all'identità nota.
Sulla richiesta IH26-004131, JadeIH blocca la validazione: l'ABO differisce dall'identità ematica della paziente. La guida richiede un nuovo prelievo, con identità verificata al letto.
IH26-004131→verso Non conformità PIP-2026-00431
03:52 La seconda provetta chiarisce: non era il suo sangue.
Il nuovo prelievo restituisce l'identità nota. Yann annulla la richiesta, poi «Segnala una NC» apre il modulo già compilato; spunta «Intercettato in tempo (quasi-incidente)».
Non conformità PIP-2026-00431
08:10 La qualità smista con un gesto.
Nadia Perrin, responsabile qualità, qualifica: gravità alta, livello «Approfondito», responsabile la Dr.ssa Hélène Vautier. Finché la NC è aperta, JadeMP segnala il dossier come bloccante nella coda di scambi con il LIS.
Non conformità PIP-2026-00431
08:35 Ciò che andava fermato è deciso e tracciato.
La Dr.ssa Vautier risponde alle sei domande di contenimento, ciascuna datata a suo nome. Nessun risultato era stato trasmesso: il significato clinico è valutato «Nessun impatto».
Non conformità PIP-2026-00431
09.1109:00 L'analisi si fa in quattro, sullo stesso diagramma.
La Dr.ssa Vautier, Nadia, Yann e l'ostetrica caposala della maternità compilano l'Ishikawa contemporaneamente. I perché portano alla causa: la procedura non stabilisce il momento dell'etichettatura.
PIP-2026-00431→verso Documenti PROC-2026-00031
09:43 Due azioni che agiscono nella GED.
Una volta validata e firmata l'analisi, la Dr.ssa Vautier crea «Rivedere un documento» su PROC-2026-00031 e «Riformare un utente» per Sarah Bovet. La procedura passa subito a «Da rivedere».
Documenti INST-2026-00027
10.1107:05 La prelevatrice rilegge l'istruzione e l'azione si chiude.
Sarah trova in «Le mie letture» una nuova attestazione dell'istruzione di identificazione al letto. La firma; al controllo successivo, l'azione della NC passa da sola a «Fatta».
INST-2026-00027→verso Non conformità PIP-2026-00431
17.1210:00 Verificata l'efficacia, la NC si chiude e il suo rapporto parte.
La verifica riprende le cause dell'analisi; Nadia conclude «Efficace» e firma. La NC si chiude, il rapporto di chiusura parte verso il dossier e Yann riceve quanto è stato fatto.
Che cosa mostra questa storia
Storia successiva: Una procedura che cambia- Una NC nasce dove lo scostamento si vedeDa JadeIH, da un'apparecchiatura, dalla portata o da un rilievo, precompilata e collegata.
- Una causa su cui si può agireL'analisi rifiuta le cause generiche e ogni causa individuata ha la sua azione.
- Il dossier del LIS segue la NCStato del dossier, blocco, poi rapporto di chiusura, in una coda che il LIS legge.


