De verkeerde buis
Nacht van 5 op 6 november 2026. Yann Berger, analist, bemant de bloedbank van Val-Clair Centre. Er komt een bloedgroepaanvraag binnen van de kraamafdeling.
Fictief laboratorium, fictieve personen en documenten. Schermen nagemaakt naar de applicatie.
Bloedbank IH26-004131
06.1102:40 De bloedgroep komt niet overeen met de bekende identiteit.
Bij aanvraag IH26-004131 blokkeert JadeIH de validatie: de ABO wijkt af van de bekende bloedidentiteit van de patiënte. De gids vraagt om een nieuwe afname, met identiteitscontrole aan het bed.
IH26-004131→naar Afwijkingen PIP-2026-00431
03:52 De tweede buis geeft de doorslag: het was niet haar bloed.
De nieuwe afname geeft de bekende identiteit. Yann annuleert de aanvraag, waarna ‘NC melden’ het al ingevulde formulier opent; hij vinkt ‘Op tijd opgevangen (bijna-incident)’ aan.
Afwijkingen PIP-2026-00431
08:10 Kwaliteit sorteert met één handeling.
Nadia Perrin, kwaliteitsverantwoordelijke, kwalificeert: ernst hoog, niveau ‘Uitgebreid’, Dr Hélène Vautier verantwoordelijke. Zolang de NC open is, markeert JadeMP het dossier als blokkerend in de uitwisselingswachtrij met het LIS.
Afwijkingen PIP-2026-00431
08:35 Wat gestopt moest worden is beslist en vastgelegd.
Dr Vautier beantwoordt de zes beheersingsvragen, elk gedateerd op haar naam. Er was geen resultaat verstuurd: de klinische betekenis wordt beoordeeld als ‘Geen impact’.
Afwijkingen PIP-2026-00431
09.1109:00 De analyse gebeurt met vier, op hetzelfde diagram.
Dr Vautier, Nadia, Yann en de hoofdverloskundige van de kraamafdeling vullen tegelijk het Ishikawa-diagram in. De waaroms leiden naar de oorzaak: de procedure legt het moment van etiketteren niet vast.
PIP-2026-00431→naar Documenten PROC-2026-00031
09:43 Twee acties die ingrijpen in het DMS.
Na validatie en ondertekening van de analyse maakt Dr Vautier ‘Document herzien’ aan voor PROC-2026-00031 en ‘Gebruiker opnieuw opleiden’ voor Sarah Bovet. De procedure gaat meteen naar ‘Te herzien’.
Documenten INST-2026-00027
10.1107:05 De afnemer leest de instructie opnieuw en de actie sluit.
Sarah vindt in ‘Mijn lezingen’ een nieuwe bevestiging van de instructie voor identificatie aan het bed. Ze ondertekent die; bij de volgende controle gaat de actie van de NC vanzelf naar ‘Uitgevoerd’.
INST-2026-00027→naar Afwijkingen PIP-2026-00431
17.1210:00 Als effectief geverifieerd sluit de NC en vertrekt het rapport.
De verificatie neemt de oorzaken uit de analyse over; Nadia concludeert ‘Effectief’ en ondertekent. De NC sluit, het afsluitrapport gaat naar het dossier en Yann ontvangt wat er is gedaan.
Wat dit verhaal laat zien
Volgend verhaal: Een procedure die verandert- Een NC ontstaat waar de afwijking zichtbaar isVanuit JadeIH, een apparaat, de scope of een bevinding, vooraf ingevuld en gekoppeld.
- Een oorzaak waarop u kunt ingrijpenDe analyse weigert generieke oorzaken en elke gekozen oorzaak heeft haar actie.
- Het LIS-dossier volgt de NCStatus van het dossier, blokkade en daarna afsluitrapport, in een wachtrij die het LIS uitleest.


